水結晶写真撮影依頼フォーム

確認事項
  • フォームよりご依頼いただいたのち、お電話またはE-mailにて3営業日以内を目安に、弊社担当者からご連絡させていただきます。①お振り込み先のご案内、②納期に関するご案内、③その他、今回のご依頼に関する注意事項などを記載させていただいたメールをお送りいたします。
  • 納期について、原則として、検体の到着とご入金が確認できた翌日から3週間(1検体あたり)とします。混雑状況により、納期が異なる可能性がございます。その際はあらかじめ弊社スタッフからご案内させていただきますのでご了承ください。
  • ご依頼の内容は、弊社以外が閲覧することはございません。また第三者へ開示することもいたしません。

以下のフォームに入力して「送信内容確認」ボタンをクリックしてください。
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    氏名(法人名)
    氏名フリガナ(法人名フリガナ)
    部署/担当者氏名(法人のみ)
    (代表者と同じ場合には省略)
    部署/担当者氏名フリガナ(法人のみ)
    (代表者と同じ場合には省略)
    事業内容(法人のみ)
    郵便番号
    住所
    TEL/MOBILE
    FAX
    E-MAIL
    検体数
    検体名
    検体送付予定日
    送金予定日
    撮影目的
    「国際波動友の会」入会
    >> 入会特典
    yesno
    結晶写真の商用利用 yes未定no
    ご意見・ご要望